Alguma vez sofreu de algum dos problemas abaixo?

• Problemas cardíacos, incluindo angina, dor no peito, insuficiência cardíaca, batimentos cardíacos irregulares, enfarte do miocárdio, obstrução do fluxo sanguíneo no ventrículo esquerdo, cardiomiopatia ou doença valvular do coração (por exemplo, estenose aórtica).

• Acidente vascular cerebral (AVC)

• Perda de visão devido a má circulação

• Perda de visão devido a neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica (NOIA-NA)

• Problemas sanguíneos, como hemofilia, anemia falciforme (anormalidade nas células vermelhas do sangue), leucemia (cancro das células sanguíneas)

• Úlceras no estômago (por exemplo, úlcera péptica/gástrica)

• Problemas no fígado

• Problemas nos rins

• Uma ereção que durou mais de 4 horas

• Qualquer condição física que afete a forma do pénis (por exemplo, angulação, doença de Peyronie e fibrose cavernosa)

• Doença ocular hereditária - retinite pigmentosa

• Mieloma múltiplo (cancro da medula óssea)

• Intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose

• Qualquer condição médica grave que possa exigir hospitalização imediata

Está a tomar algum medicamento conhecido como nitratos (frequentemente tomado para dor no peito/angina) ou inaladores de óxido nítrico ou nitrato de amilo ('poppers')?

• Frequentemente tomados para dor no peito/angina;
• Podem ser administrados como spray, comprimido ou adesivo;
• Incluem trinitrato de glicerilo, mononitrato de isossorbido ou dinitrato de isossorbido.

Está a tomar algum dos seguintes medicamentos?

• Algum tratamento para disfunção erétil que não seja Viagra (sildenafil), Levitra (vardenafil), Cialis (tadalafil) ou Spedra (avanafil)?

• Nitratos medicinais como trinitrato de glicerilo, mononitrato ou dinitrato de isossorbida (incluindo formas orais, transdérmicas e sublinguais)?

• Drogas recreativas proibidas por lei (Classes A, B ou C)?

• Nitratos recreativos como o nitrato de amilo, também conhecido como "poppers"?

• Bloqueadores alfa (usados para tratar hipertensão arterial ou sintomas urinários associados à hiperplasia benigna da próstata, incluindo tansulosina, doxazosina, prazozina, terazosina e indoramina)?

• Medicamentos para tratar hipertensão arterial?

• Varfarina — usada para prevenir ataques cardíacos, AVC e coágulos sanguíneos?

• Antivirais, incluindo atazanavir, etravirina, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir?

• Nicorandil?

• Antifúngicos como cetoconazol ou itraconazol?

• Quinidina, procainamida ou amiodarona?

• Teofilina?

• Eritromicina, claritromicina ou cimetidina?

• Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (medicamentos anticonvulsivantes)?

• Riociguate?

• Rifampicina?

Concorda com o seguinte?

• Irá ler o folheto informativo do medicamento fornecido com o seu tratamento;

• Entrará em contacto connosco e informará o seu médico se tiver quaisquer efeitos secundários com o tratamento, se iniciar nova medicação ou se a sua condição médica se alterar durante o tratamento;

• O tratamento é exclusivamente para seu uso pessoal;

• Respondeu a todas as perguntas acima de forma precisa e verdadeira. Compreende que os nossos prescritores confiam nas suas respostas para tomar decisões sobre a prescrição e que fornecer informações incorretas pode ser prejudicial para a sua saúde.