Está a experienciar algum dos seguintes sintomas?

• Perda de peso não intencional

• Sangue na sua urina ou nas fezes

• Dor ao urinar

• Infecções do trato urinário (ITU)

• Suores noturnos

• Febre

• Sangramento do ânus ou da uretra

• Secreção/fluido da verruga

• Secreção do pênis ou da vagina

• Linfonodos inchados

• Fluxo urinário anormal

• Alteração na aparência das suas verrugas desde que foram diagnosticadas por um médico

• Verrugas localizadas internamente (dentro da uretra, vagina, colo do útero, reto ou ânus)

• Verrugas anais

• Feridas abertas, úlceras ou pele danificada perto das suas verrugas, incluindo pele quebrada após cirurgia

• Sangramento entre os períodos ou após o sexo (somente mulheres)

• Verrugas no prepúcio

• Tem o surto atual há mais de 18 meses

• As suas verrugas cobrem uma área maior que 4 cm²

Foi diagnosticado com alguma das seguintes condições?

• Problemas no fígado

• Problemas nos rins

• Condições de imunodeficiência/imunossupressoras (por exemplo, HIV, doenças autoimunes)

• Contagem anormal de células sanguíneas

• Recebeu um transplante de órgão

• As suas verrugas cobrem uma área maior que 4 cm2

• Reserva hematológica reduzida

• Qualquer condição médica grave que possa exigir hospitalização imediata

Está a tomar algum dos seguintes medicamentos?

• Qualquer medicação imunossupressora

• Qualquer outro tratamento para verrugas genitais

Concorda com o seguinte?

• Lerá o folheto informativo do paciente fornecido com o seu medicamento.

• Contactará a nossa equipa e informará o seu médico de família sobre o seu medicamento se experienciar quaisquer efeitos secundários do tratamento, se iniciar um novo medicamento ou se as suas condições médicas mudarem durante o tratamento.

• O tratamento é exclusivamente para o seu próprio uso.

• Respondeu a todas as questões acima de forma precisa e verdadeira.

• Compreende que os nossos prescritivos tomam as suas respostas de boa fé e baseiam as suas decisões de prescrição de acordo.

• Informações incorrectas podem ser prejudiciais para a sua saúde.